Choroby dermatologiczne Formularz

WYPEŁNIJ FORMULARZ

Proszę opisać objawy chorobowe

Czy w przeszłości występowały podobne dolegliwości?

Tak Nie

Jeżeli tak, to jakim lekiem były leczone?

Od kiedy się zaczęły?

Czy chorujesz na choroby przewlekłe?

Tak Nie

Jeżeli tak, to na jakie?

Czy przyjmujesz leki na stałe?

Tak Nie

Jeżeli tak, to jakie?

Czy masz uczulenia na leki?

Tak Nie

Jeżeli tak, to na jakie?

Czy masz gorączkę?

Tak Nie

Jeżeli tak, to ile stopni Celsjusza?

Czy jesteś w ciąży?

Tak Nie

Imię

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia (Jeżeli nie masz numeru PESEL)

Telefon kontaktowy

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod Pocztowy

Miasto

Jakie leki do tej pory były stosowane w trakcie choroby?

Dołącz dokumentację medyczną (zaświadczenia lekarskie, wypis szpitalny lub potwierdzenia wykupywanych leków dostępnych na https://pacjent.gov.pl/internetowe-konto-pacjenta) - jeśli TYLKO posiadasz

Oświadczam, że mam ukończone 18 lat i działam we własnym imieniu. Wszystkie dane są prawdziwe i zgodne z moim stanem wiedzy i zdrowia.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach realizacji konsultacji lekarskiej oraz wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny, sms, oraz mailowy.

Zapoznałem się z zasadami, regulaminem portalu Doktor-online.pl oraz z polityką prywatności oraz akceptuję ich postanowienia.

WYPEŁNIJ FORMULARZ

Copyright 2020 © doktor-online.pl